Форма № 11

Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)
Запись акта о расторжении брака
№  

от	«		»		20		г.	

Государственная регистрация расторжения брака 

назначена на	«		»		20		г.	

(наименование органа ЗАГС)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, в случае, если другой супруг признан судом безвестно отсутствующим, недееспособным либо осужден за совершение 
преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет)
Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:
	Он	Она	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения			
Место рождения			
Гражданство			
Национальность			
Образование 
(отметить знаком V)							
	Профессиональное:		высшее	Профессиональное:		высшее	
							
			неполное высшее		среднее			неполное высшее		среднее	
							
			начальное					начальное			
							
	Общее:		среднее (полное)	Общее:		среднее (полное)	
							
			основное		начальное			основное		начальное	
							
			Начальное					Начальное			
							
			Не имею					Не имею			
							
В каком браке состоял(а)1
(первом, повторном)			
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия 1			
Место жительства 			
Документ, удостоверяющий личность 1							
		(наименование)			(наименование)		
	серия		№		,	серия		№		,	
							
	(наименование органа, выдавшего документ)	(наименование органа, выдавшего документ)	
							
			,			,	
							
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		
Реквизиты записи акта о заключении брака:

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
запись акта №		от «		»				г.	
Основание для расторжения брака (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
	решение суда о признании супруга безвестно отсутствующим	

	решение суда о признании супруга недееспособным	

	приговор суда о лишении супруга свободы на срок		лет	

от	«		»		20		г.,		
								(наименование суда)	

Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию  

Сведения для направления извещения о принятии заявления о расторжении брака  (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
	наименование и почтовый адрес исправительного учреждения по месту нахождения супруга,
	
отбывающего наказание в виде лишения свободы  

	фамилия, имя, отчество и почтовый адрес опекуна недееспособного супруга

	фамилия, имя, отчество и почтовый управляющего имуществом безвестно отсутствующего
	
супруга  

	наименование и почтовый адрес органа опеки и попечительства при отсутствии опекуна
	
недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга

«		»		20		г.		
(подпись)