Форма № 12

Заявление поступило:
	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)
Запись акта о расторжении брака
№  

от	«		»		20		г.	

(наименование органа ЗАГС)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
	,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется бывшими супругами (одним из супругов) 
в случае расторжения брака в судебном порядке)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Сведения о лицах, расторгающих брак:
	Он	Она	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения			
Место рождения			
Гражданство			
Национальность			
Образование
(отметить знаком V)							
	Профессиональное:		высшее	Профессиональное:		высшее	
							
			неполное высшее			неполное высшее	
							
			среднее		начальное			среднее		начальное	
							
	Общее:		среднее (полное)	Общее:		среднее (полное)	
							
			основное		начальное			основное		начальное	
							
			Начальное					Начальное			
							
			Не имею					Не имею			
							
В каком браке состоял(а) (первом, повторном)			
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия			
Место жительства			
Документ, удостоверяющий личность							
		(наименование)			(наименование)		
	серия		№		,	серия		№		,	
							
	(наименование органа, выдавшего документ)	(наименование органа, выдавшего документ)	
			,			,	
							
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		
Реквизиты записи акта о заключении брака:

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

запись акта №		от «		»				г.	
Основание для государственной регистрации расторжения брака:
	решение суда о расторжении брака от
	«		»				г.,	

(наименование суда)

	решение мирового судьи от	«		»				г.,		

(наименование судебного участка)
Просим(шу) после расторжения брака присвоить фамилии(ию):
ему  

ей  

С заявлением о расторжении брака уполномочиваем(аю) обратиться :
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
	,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
	серия		№		,	
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)						

(наименование органа, выдавшего документ)
	,		.	
		(дата выдачи)		

(подпись его)		(подпись ее)	

«		»		20		г.